Nome
Cognome
Data di nascita
Luogo di nascita
Città di Residenza
Provincia di Residenza—Please choose an option—AGRIGENTOALESSANDRIAANCONAAOSTAAREZZOASCOLI PICENOASTIAVELLINOBARIBARLETTA-ANDRIA-TRANIBELLUNOBENEVENTOBERGAMOBIELLABOLOGNABOLZANOBRESCIABRINDISICAGLIARICALTANISSETTACAMPOBASSOCARBONIA IGLESIASCASERTACATANIACATANZAROCHIETICOMOCOSENZACREMONACROTONECUNEOENNAFERMOFERRARAFIRENZEFOGGIAFORLI-CESENAFROSINONEGENOVAGORIZIAGROSSETOIMPERIAISERNIALA SPEZIAL'AQUILALATINALECCELECCOLIVORNOLODILUCCAMACERATAMANTOVAMASSA CARRARAMATERAMEDIO CAMPIDANOMESSINAMILANOMODENAMONZA BRIANZANAPOLINOVARANUOROOGLIASTRAOLBIA TEMPIOORISTANOPADOVAPALERMOPARMAPAVIAPERUGIAPESARO URBINOPESCARAPIACENZAPISAPISTOIAPORDENONEPOTENZAPRATORAGUSARAVENNAREGGIO CALABRIAREGGIO EMILIARIETIRIMINIROMAROVIGOSALERNOSASSARISAVONASIENASIRACUSASONDRIOTARANTOTERAMOTERNITORINOTRAPANITRENTOTREVISOTRIESTEUDINEVARESEVENEZIAVERBANIAVERCELLIVERONAVIBO VALENTIAVICENZAVITERBO
Indirizzo
Telefono
Email
Peso minimo kg:
Anno:
Peso massimo kg:
Eventuale eccesso di peso dalla data
Precedenti controlli medici e ricoveri per eccesso di peso: SiNo
Terapie precedenti: NessunaDieta fai da teDieta prescritta
Efficacia: NessunaSolo ParzialeSolo Temporanea
Piluccamento SiNo
Mangiare complusivo SiNo
Fuori Pasto SpessoOccasionalmenteMai
Porzioni AbbondantiMediePiccole
Attività Fisica: SedentariaLeggeraModerataIntensa
Le restrizioni imposte dalla epidemia da Coronavirus hanno comportato modifiche sulla tua alimentazione: SiNo
Peso (Kg)
Statura (cm)
INFORMATIVA PRIVACY "Ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 recante il “Regolamento generale sulla protezione dei dati personali” (“Regolamento”), del d.lgs. 196/2003 come modificato dal d.lgs. 101/2018 (“Codice della privacy”) e di ogni altra disposizione e/o normativa, nazionale e/o comunitaria, applicabile in materia di protezione dei dati personali, la Casa di Cura Privata Santa Camilla (“Santa Camilla” o “Casa di Cura”), in persona del suo legale rappresentante pro tempore, con sede in sede in Via dei Monti Parioli n. 28 00197 Roma, in qualità di titolare del trattamento (“Titolare”), La informa che i dati personali, ivi inclusi i dati “particolari” di cui all’art. 9 del Regolamento (in dettaglio, stato di salute, vita e/o orientamento sessuale) da Lei forniti in sede di compilazione del form di cui sopra (“Dati”), potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto di quanto segue. Il Titolare raccoglie e tratta i Dati (es., nome, cognome, dati di contatto) a Lei riferibili nel contesto dell’invio, da Lei spontaneamente effettuato, del messaggio inserito nel form di cui sopra, per esclusiva finalità di presa in carico del Suo messaggio / richiesta. In particolare, nel caso in cui Lei fornisca via email i dati relativi al Suo numero di telefono (abitazione o cellulare) e al Suo indirizzo di posta elettronica (e-mail), la Casa di Cura La informa che i predetti contatti verranno trattati solamente per rispondere al Suo messaggio o, più in generale, per poterLa contattare in caso di necessità. La base giuridica del trattamento dei Suoi Dati è, dunque, rappresentata dal Suo consenso, ai fini di permettere al Titolare di eseguire e rispondere alla Sua richiesta (anche, di prestazione sanitaria). Il conferimento dei Suoi Dati in relazione alle finalità sopra evidenziate è necessario ai fini della esecuzione del servizio richiesto. Pertanto, il mancato conferimento dei Dati personali comporterà l’impossibilità, per la Casa di Cura, di prendere in carico il Suo messaggio / richiesta. I Suoi Dati non saranno diffusi e potranno essere comunicati, per le finalità di cui sopra, alle seguenti categorie di soggetti: (i) persone, società, associazioni o studi professionali che prestino servizi o attività di assistenza e consulenza o forniscano servizi alla Casa di Cura, con particolare ma non esclusivo riferimento alle questioni in materia amministrativa, contabile, legale, tributaria e finanziaria; (ii) soggetti cui la facoltà di accedere ai Dati sia riconosciuta da disposizioni di legge e di normativa secondaria o da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge (es. strutture legate al Sistema Sanitario Nazionale o enti assicurativi). I soggetti appartenenti alle categorie sopra indicate utilizzeranno i Dati in qualità di autonomi titolari del trattamento o quali responsabili del trattamento. La Casa di Cura La informa, inoltre, che i Suoi dati non saranno oggetto di trasferimento verso un Paese terzo (non appartenente all’Unione europea) o un’Organizzazione internazionale che non abbia garantito un elevato livello di protezione dei dati personali analogo a quello assicurato nell’Unione europea. I Dati potranno, inoltre, essere portati a conoscenza di nostro personale che li tratterà in qualità di soggetti autorizzati del trattamento ai sensi degli artt. 4, n. 10), 29 e 32, par. 4 del Regolamento e dell’art. 2-quaterdecies del Codice della privacy. I dati raccolti saranno conservati per il solo tempo strettamente necessario a perseguire le finalità sopraindicate. Le richieste di esercizio dei diritti previsti ai sensi degli artt. 15 e ss del Regolamento (ad esempio, accesso, cancellazione, aggiornamento, rettificazione, integrazione, ecc.) possono essere rivolte al Titolare o al Responsabile della protezione dei dati di Santa Camilla, contattabile al numero +39 0859590629, fax +39 0859590206, nonché all’indirizzo e-mail privacy@villaserena.it o all’indirizzo di posta elettronica certificata dpo.villaserena@pec.it. Il Titolare Le ricorda, infine, che Lei ha il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali (www.garanteprivacy.it), come previsto dall'art. 77 del Regolamento stesso, o di adire le opportune sedi giudiziarie (art. 79 del Regolamento)."]
HO PRESO VISIONE
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI "La Casa di Cura Santa Camilla S.p.A. (“Santa Camilla” o “Casa di Cura”), in qualità di titolare del trattamento (“Titolare”), La informa che il conferimento dei Suoi dati personali (es., nome, cognome, dati di contatto) in relazione alle finalità sopra evidenziate è necessario ai fini della esecuzione del servizio richiesto. Pertanto, la mancata indicazione di tali dati determina l’impossibilità, per la Casa di Cura, di procedere alla presa in carico della Sua richiesta (ad es. per rispondere ad una Sua richiesta di prenotazione di una visita specialistica con un medico della casa di Cura, quest’ultima deve poter sapere qual è la patologia per la quale Lei richiede la visita al fine di indirizzarLa al medico competente). Pertanto, nel caso in cui decidesse di non prestare il Suo consenso al trattamento dei Suoi dati personali, la Casa di Cura non potrà prendere in considerazione la Sua richiesta. La Casa di Cura Le ricorda, tuttavia, che ai sensi dell’art. 7 del Regolamento, Lei hai il diritto di revocare il Suo consenso al trattamento dati in qualsiasi momento. Acconsente al trattamento dei Suoi dati personali da parte della Casa di Cura?"]
ACCONSENTO
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI Acconsente al trattamento dei Suoi dati sensibili da parte della casa di cura Santa Camilla S.p.A.? ACCONSENTO
Δ
M-ED-06 PREPARAZIONE PER COLONSCOPIA POMERIGGIO Rev. 10
Cerca per:
Consulta le nostre informative, clicca qui
Per ulteriori contatti, clicca qui
Prenota la tua visita o il tuo esame, clicca qui
Per saperne di più su Accettazione, Dimissioni, Carta dei Servizi, Rilascio documentazione sanitaria, Degenza, clicca qui